Když jeden nestačí aneb Case management a multidisciplinarita v praxi pečovatelských služeb

Pečovatelské služby v České republice čelí největší výzvě své existence. Společnost rychle stárne, přibývá lidí se syndromem demence, chronickými onemocněními a komplexními potřebami, které nelze zvládnout jedním typem služby ani jednou profesí. Zdravotní systém, terénní péče i pobytová zařízení už dnes pracují na hraně svých možností a je zřejmé, že tlak na služby v domácím prostředí bude dál narůstat.

Text: Mgr. Marcela Hauke,
lektorka Institutu vzdělávání APSS ČR, metodička a konzultantka v oblasti terénních služeb sociální péče

Abychom vůbec dokázali udržet křehké seniory doma, bude nezbytné zásadně rozvíjet roli pečovatelských služeb, propojovat sociální a zdravotní péči a výrazně posílit rodinné pečující, kteří představují nejširší, avšak často přetíženou síť pomoci. Klíčovým faktorem bude také posílení sociální práce v terénních službách, která je v mnoha organizacích stále slabým článkem. Právě na ní bude záležet, zda systém zvládne rostoucí počet osob závislých na pomoci a jejich komplexní potřeby, protože výstavba nových pobytových kapacit není schopna držet krok s demografickým vývojem.

Pečovatelská služba přitom prochází velmi dynamickým rozvojem. Před účinností zákona o sociálních službách převládala poptávka po základních úkonech — úklidu, nákupech, pochůzkách, dovozu obědů, osobní hygieně a doprovodech k lékaři. Péče byla obvykle poskytována pouze v pracovní dny, nejčastěji mezi 6. a 15. hodinou. (Pokud už byla péče zajišťována o víkendech, tak převážně jenom kvůli dovozu obědů.) Klienti s demencí byli spíše výjimkou a sociální práce se soustředila převážně na jednání se zájemcem, nikoli na dlouhodobé provázení.

Dnešní realita je zcela jiná. Mnohé pečovatelské služby rozšiřují provozní dobu na 12, 14 či 16 hodin denně, některé dokonce na nepřetržitý režim. Reagují tak na rostoucí počet seniorů, kteří se dožívají vysokého věku, ale nikoli ve zdraví. Tito lidé potřebují dlouhodobou, koordinovanou a často i intenzivní podporu, aby mohli i nadále zůstat doma. A právě zde se ukazuje, že „jeden nestačí“ — péče v domácím prostředí se musí stát společným dílem více profesí, služeb i neformálních pečujících. 

S přibývající složitostí potřeb klientů roste i nárok na sociální práci. Ta byla, a bohužel často stále je, podceňovanou složkou pečovatelské služby, a to nejen z pohledu zřizovatele, ale někdy i samotného poskytovatele. Je přitom třeba jasně říci, že pečovatelské služby mají své hranice – odborné, legislativní i kapacitní. Nemohou poskytovat zdravotní výkony, nejsou „na zavolání“ a nemohou nést odpovědnost za situace, které přesahují jejich kompetence. Zároveň ale čelí klientům, jejichž potřeby se často mění z týdne na týden a u nichž se prolíná sociální, zdravotní i rodinná rovina. Je také potřeba vést pracovníky k tomu, aby rozlišovali mezi skutečnými hranicemi služby a hranicemi, které si nesou sami v sobě. Do hry tak mohou vstupovat iracionální strachy a neznalost, kdy se brání poskytovat péči osobám s různými závislostmi, rozvinutou fází demence, duševními onemocněními, osobám s náročným chováním či vyžadujícím nepřetržitou péči.

Je důležité si přiznat, že neumíme všechno, nejsme schopni vyřešit každý problém našich klientů. Právě v těchto situacích se ukazuje, že samotná pečovatelská služba nestačí. Klienti dnes potřebují podporu ve všech rovinách svého života, která je pružná, dlouhodobě udržitelná a bezpečná. To lze zajistit jen tehdy, když spolu jednotliví aktéři sdílejí informace, plánují společně a vědomě propojují své role.

Sdílení informací má však svá pravidla. Všichni jsou vázáni zákonnou povinností mlčenlivosti. Té může být poskytovatel zproštěn pouze osobou, v jejímž zájmu jedná, a to písemně s uvedením rozsahu a účelu. Vždy tedy musí o možné spolupráci rozhodovat klient, pokud poskytovatele nezbaví povinnosti mlčenlivosti zvláštní zákon, jako je například § 128 občanského soudního řádu nebo § 8 trestního řádu. Zákon o sociálních službách v § 100 odst. 5 umožňuje předávání informací bez souhlasu pouze v případě, že jsou osobě poskytovány sociálně-zdravotní služby podle § 36 zákona, což není tento případ. Ani „dobrý úmysl“ či snaha pomoci klientovi neopravňuje poskytovatele k porušení mlčenlivosti. Multidisciplinární spolupráce proto musí být postavena na transparentní komunikaci a respektu k právům klienta.

A zde vstupují do hry tři zásadní přístupy (viz dále tabulka s charakteristikami jednotlivých přístupů): sdílená péče, tedy jasné rozdělení rolí mezi poskytovatele a rodinu, multidisciplinarita, tedy vědomá spolupráce více profesí, a case management, což je řízený proces koordinace, který tuto spolupráci nastavuje, hlídá její kontinuitu a zapojuje do ní klienta, jeho rodinu a další nezbytné subjekty, jako jsou převážně domácí zdravotní péče, praktický lékař, sociální pracovníci obcí s rozšířenou působností a další. 

Multidisciplinarita tedy znamená způsob spolupráce, zatímco case management je řízený proces, který tuto spolupráci udržuje v čase a vede k cíli. 

Kazuistika 

Pan Václav (82 let) – vdovec, žil několik let samostatně v domě s pečovatelskou službou. Jeho zdravotní stav se ale postupně zhoršoval – diabetická neuropatie, postupná ztráta zraku a problémy s mobilitou vedly až k úplné imobilitě. Nakonec se ocitl v situaci, která vyžadovala téměř nepřetržitou péči, a to jak sociální, tak zdravotní. 

Přesto si pan Václav po celou dobu uchovával svou autonomii. Byl plně při vědomí, měl jasný názor na svou situaci a velmi otevřeně mluvil o tom, že nechce podstupovat další hospitalizace. Uvědomoval si, že jeho čas se krátí, a jeho jasným přáním bylo dožít doma – v prostředí, které zná, kde se cítí bezpečně a kde může být se svou rodinou.

Jeho rodina byla hluboce zapojená do péče. Denně komunikovala s pečovatelskou službou i zdravotní sestrou, aktivně se podílela na nákupech, zajištění pomůcek a poskytovala psychickou podporu. Přesto byla péče tak náročná, že bez profesionální pomoci by nebyla udržitelná. Pečovatelky docházely až desetkrát denně, zajišťovaly hygienu, výživu, polohování, úklid i běžné domácí záležitosti. Zdravotní sestry kontrolovaly stav, řešily bolest, podávaly léky a spolu s praktickým lékařem upravovaly léčbu podle aktuálních změn.

V okolí se čím dál častěji objevovaly názory, že „už nemá doma co dělat“ a že by měl být přeložen do zařízení nebo nemocnice. Přání pana Václava však bylo jednoznačné – a všichni zapojení aktéři ho respektovali. 

Sociální pracovnice pečovatelské služby se v této situaci ujala role koordinátorky. Pravidelně komunikovala s rodinou, lékařem i zdravotními sestrami, zaznamenávala změny stavu, pomáhala nastavovat návštěvy a fungovala jako hlavní spojovací článek mezi všemi, kteří se na péči podíleli. Díky tomu péče měla jasný směr a společný cíl: umožnit panu Václavovi zůstat doma až do konce života.

Celá situace byla skutečným case managementem v praxi – ne perfektním, ale živým, pružným a lidským. Péče se vyvíjela každý den podle aktuálního stavu klienta, přesto byla stabilní díky vzájemnému respektu, podpoře rodiny a vědomé, profesionální spolupráci všech zúčastněných. A právě díky tomu se podařilo naplnit jeho přání a umožnit mu odejít doma, důstojně a v bezpečí. 

Příběh pana Václava ukazuje, že kvalitní péče v domácím prostředí není otázkou jednoho aktéra. Je to společný úkol rodiny, pečovatelské služby, zdravotní péče a koordinace sociálním pracovníkem. Přestože se péče měnila z týdne na týden a situace byla náročná pro všechny zúčastněné, společný cíl – umožnit klientovi dožít doma – byl natolik silný, že udržel spolupráci i v krizových momentech.

Tento příběh je důkazem, že multidisciplinární spolupráce a case management nejsou jen teoretické pojmy, ale konkrétní nástroje, které umožňují klientům zachovat autonomii a kvalitu života až do posledních dní.

Závěr

Pečovatelská služba se dnes už dávno neomezuje na úkony. Stává se službou, která drží péči pohromadě, ale přitom si hlídá své hranice, kompetence a profesní role. Právě jasně nastavené hranice a ochota spolupracovat určují, zda je péče bezpečná, udržitelná a smysluplná.

Do budoucna bude tento způsob práce nepostradatelný. Počet křehkých seniorů poroste a bez silných terénních služeb, podpory rodinných pečujících a dobré koordinace nebude možné reagovat na jejich potřeby. Multidisciplinarita a case management umožňují dělat věci jinak – ne přidávat další zátěž jednomu pracovníkovi, ale rozdělit si ji, propojit se a společně udržet člověka tam, kde chce být.

Jeden člověk na tuto práci nestačí. Jedna profese nestačí. Ale spolupráce ano. A právě v tom je síla pečovatelských služeb: ve schopnosti domluvit se, propojit zdroje a být oporou tam, kde je to nejvíc potřeba.