Podpora pozitivního chování aneb Jak nahlížet na chování náročné na péči

Ráda bych vás seznámila s přístupem nazvaným Podpora pozitivního chování, ale také s tím, jak lze v praxi pracovat s chováním náročným na péči. Představím vám stěžejní témata, se kterými Podpora pozitivního chování pracuje, ale také sociální služby, kde jsem za pomoci tohoto přístupu pracovala s klienty či klientkami s chováním náročným na péči. Dozvíte se, jaký dopad na kvalitu života klienta či klientky může mít tento přístup a jak pracovat na základě jeho principů.

Text: Věra Petlanová Zychová, DiS.,
lektorka a konzultantka Podpory pozitivního chování

Podpora pozitivního chování (z originálu: Positive Behaviour Support, dále jen zkratka PBS) je způsob podpory lidí s intelektovým znevýhodněním a náročným chováním využívaný v sociálních službách v západních zemích. Vychází z respektu k lidským právům. 

PBS je mezinárodně uznávaný a ověřený přístup založený na porozumění chování lidí, pro které je, vzhledem k míře jejich postižení, obtížné běžně komunikovat se svým okolím. Poskytuje ucelený systém nastavení podpory lidem s intelektovým znevýhodněním a náročným chováním tak, aby byla zajištěna co nejlepší kvalita jejich života a předešlo se projevům chování náročného na péči. Učí porozumět chování, analyzovat jeho příčiny a posoudit prostředí, ve kterém se chování vyskytuje. Pracuje s úpravou vnitřního a vnějšího prostředí, způsobů komunikace nebo přístupu pečujících. (1)

Do ČR se PBS dostala v roce 2020 z Irska prostřednictvím organizace Děti úplňku. Díky spolupráci s Brianem McDonaldem, irským lektorem a mentorem, se PBS začala zavádět jako inovativní metoda. Záštitu nad jejím šířením v Česku převzala Anna Šabatová, veřejná ochránkyně práv v letech 2014–2020. Vláda ČR na svém zasedání dne 26. června 2024 přijala Systémová opatření pro podporu osob s intelektovým znevýhodněním a chováním náročným na péči na období 2024–2030. Dokument má za cíl zajistit systematické navýšení podpory osob s intelektovým znevýhodněním a chováním náročným na péči, které se řadí mezi zvlášť zranitelné skupiny obyvatel, a zlepšit tak jejich přístup ke zdravotnímu, sociálnímu nebo vzdělávacímu systému. (2) V tomto dokumentu je stěžejním bodem přístup Podpory pozitivního chování, který pracuje s chováním náročným na péči. 

Pokud hovoříme o PBS, je prvotně nezbytné zmínit, že jde o přístup, při němž náročné chování chápeme konstruktivně a stejně na něj i reagujeme. Za konstruktivní považujeme postupy, které se zaměřují na pěstování nových způsobů chování bez využití trestajících technik, jako je např. fyzické omezování osob, násilí, používání léků k otupení, vyhrožování či strašení, držení v izolaci, odebírání věcí, které jsou pro člověka důležité, nebo upřednostňování managementu chování / změny chování před podporou člověka. (3) 

Chování náročné na péči může každý vnímat rozdílným způsobem. Pro někoho bude náročnější zvládnout křik a pro jiného může být velmi obtížné být v přítomnosti člověka, který vám slovně nadává nebo stále opakuje stejná slova. Taktéž je podstatné se zaměřit na to, v jakém prostředí se dané chování objevuje. Pokud například jdete k zubaři a po lékařském zákroku plivete do umyvadla u zubařského křesla, je vaše chování zcela obvyklé, pokud ale plivnete někomu do tváře, vaše chování už může být vyhodnoceno jako náročné. 

PBS používá definici chování náročného na péči a vymezuje se proti používání označení problémové chování (nebo jedinec s problémovým chováním). Z vlastní praxe více než 20 let v sociálních službách uvedu několik příkladů, proč nepoužívat označení problémové chování, a v čem vnímám základní rozdíl. Představte si například situaci, kdy vám pracovník či pracovnice v sociální službě říká, že mají klienta, který se chová problémově. Tento klient je problémový, kouše, štípe a kope. Jeho chování je zákeřné, vzniká z ničeho nic a neexistuje žádný důvod, proč by se takto měl chovat. Je potřeba si na tohoto klienta dát pozor, protože dokáže ve vteřině ublížit. Asi bych mohla dále pokračovat, ale raději na tomto příkladu ukážu, že i pouhá definice může změnit vaše chápání a uvažování o náročném chování.

Pokud budeme používat definici problémové chování, a nejde jen o samotnou definici, ale především o to, jak následně vnímáme člověka, tak vidíme „problém“ především v jedinci. Chceme, aby se daný jedinec změnil, mění to náš přístup k němu i nastavení služeb. Tento člověk dostává nálepku „problémového člověka“ a tu si s sebou může nést celé roky i přesto, že jeho chování se už dávno změnilo. Prostor pro porozumění, respekt, jinakost a hledání toho, proč se tak či onak daný člověk chová, bychom zde jen stěží hledali. Rovněž pokud cílíme na to, aby se daný jedinec změnil, vystavujeme ho nárokům, které stěží dokáže splnit.

Oproti tomu definice chování náročného na péči nás prvotně směřuje k tomu, abychom se snažili porozumět chování daného jedince, hledali jeho spouštěče, a především jednali s respektem a úctou. Náročné chování, jako například zmiňovaný křik, vnímáme jako způsob komunikace daného člověka s jeho okolím a ptáme se na to: Co mohlo daného člověka dostat do situace, kdy musí křičet, aby nám sdělil svoji potřebu? Často tímto chováním člověk něco sděluje svému okolí, pouze ne vždy dochází ke vzájemnému porozumění a pochopení. Projevy chování náročného na péči se snažíme převést do „slov“, tedy do takové podoby, aby okolí člověku porozumělo. Pokud například budu vědět, že klient křičí, protože má hlad nebo se nudí, mohu posléze uzpůsobit svůj přístup a nabídku, tak abych mu vyhověla a dokázala naplnit jeho potřeby, ale také, abychom vzájemně hledali způsoby, jak by příště mohl sdělit, že tyto potřeby má, a nemusel přitom křičet. Projevy náročného chování mohou z velké části pramenit právě z toho, že daný jedinec nemá jiné možnosti (a schopnosti), jak vyjádřit svoje potřeby než například křikem nebo tím, že vás kousne, tedy náročným chováním. Projevy chování náročného na péči mohou být velmi rozmanité a, jak už jsem zmínila, hodnocení jejich závažnosti často bude podléhat vlastnímu pocitu a osobnostnímu nastavení jedince, který je tomuto chování vystaven. 

Mezi nejčastější projevy chování náročného na péči, se kterými se setkávám, je agrese, buď mířená sama na sebe, nebo na druhé, házení předměty, ničení věcí, křik, pláč, plivání, slovní agrese nebo vyhrožování. Taktéž nezapomínejme na projevy, které možná nejsou tolik „viditelné“, ale zásadně ovlivňují kvalitu života daného člověka, jako například potíže s jídlem, pitným režimem, zpracováním emocí, sexualitou a vztahy, senzorikou nebo zapojením se do činností. Pokud neznáme, co je funkcí daného chování (tedy co nám svým chováním jedinec říká), nemůžeme chování ani ovlivnit. Poté nezbývá volit jako prvotní a často bohužel jedinou variantu restrikce, medikaci nebo omezení svobody či pohybu člověka. Samozřejmě jsou situace, kdy je nezbytné zajistit bezpečí daného jedince a jeho okolí, ale také lze mnoha situacím předejít.
 

Existuje velké množství faktorů, které lze ovlivnit změnou prostředí, naším přístupem nebo nastavením služby. Až 70 %  chování náročného na péči je neúmyslně způsobeno prostředím, ve kterém péče probíhá. Můžeme se tedy prvotně zaměřit na základní faktory prostředí, jako například: 

– Má člověk se znevýhodněním kolem sebe osoby, které ho respektují, rozumí jeho
diagnóze, ale také jeho potřebám?
– Je vytvořen fungující a ověřený způsob vzájemné komunikace s jedincem? Tedy
dochází ke vzájemnému porozumění?
– Má jedinec možnost věnovat se činnostem, které má rád, které ho baví a naplňují?

– Jsou respektována práva jedince, má možnost se podílet na nastavení služby a rozhodovat sám o sobě? Nebo je rozhodováno za něj?
– Má člověk přístup k jídlu a pití, kdykoliv potřebuje?
– Má jedinec kolem sebe osoby, které ho mají rády a rády s ním tráví společný čas?
– Víme, co má a nemá daný jedinec rád, víme o tom, jak senzoricky vnímá?
– Jak je uzpůsoben režim dne a vyhovuje potřebám daného člověka?
– Jaké postupy a přístupy jsou používány, pokud dojde k projevům náročného chování, setkal se jedinec někdy například s restrikcemi?

Výše zmíněné otázky jsou jedny ze základních, které kladu personálu služby, který pracuje s člověkem se znevýhodněním, a které nám mohou pomoci zacílit se na ty oblasti, kde není dostatečná podpora. Zároveň podotýkám, že otázek k zamyšlení a faktorů prostředí je mnohem více (a postupně vás s nimi v dalších článcích seznámím). Nyní už možná mnohem více rozumíte tomu, co si představit pod chováním náročným na péči a jak je důležité se zaměřit na prostředí, ve kterém jedinec se znevýhodněním žije a využívá služeb. Taktéž jsme si osvětlili, že PBS je přístup, jak nahlížet na chování náročné na péči a jak tato definice může měnit náš úhel pohledu. Náročné chování vnímáme jako způsob komunikace člověka se svým okolím a hledáme způsoby a možnosti, jak člověku porozumět. Možná si ale stále kladete otázku, jak může PBS pomoci porozumět chování náročnému na péči. Uvedu několik příkladů: 

– PBS – už samotný název Podpora pozitivního chování nám říká, že se prvotně zaměřujeme na to, co člověka zajímá, v čem je dobrý, a snažíme se mu vytvářet takové podmínky a prostředí, aby se oblíbeným činnostem mohl věnovat. 

– Posilujeme a budujeme vzájemný vztah a důvěru založenou na respektu.
– Cílem PBS je zvýšit kvalitu života člověka s chováním náročným na péči – tady si prvotně a zcela zodpovědně musíte položit otázku, co se skrývá za kvalitou života každého jednotlivce a zda se daný člověk aktuálně cítí spokojený a žije naplněný život.
– Využíváme tzv. funkční hodnocení, tj. hledáme, jakou funkci má dané chování tak, abychom našli jeho příčinu.
– Přizpůsobujeme podmínky a prostředí člověka tak, aby vyhovovalo jeho potřebám.
– PBS přistupuje k chování náročnému na péči velmi komplexně – ohlíží se nejen
na specifika diagnózy a snahu porozumět jí, ale také bere v potaz celkové zdraví, vliv medikace, nastavení služeb a denního režimu, senzorici, vzájemné porozumění a nastavení funkční komunikace nebo např. posílení vztahu mezi pečujícími osobami a jedincem.
– Nastavujeme procesy tak, aby se předcházelo projevům náročného chování, tj. hledáme tzv. spouštěče a snažíme se jim vyhnout.
– Obohacujeme život lidí se znevýhodněním o nové aktivity a činnosti.
– Nepoužíváme averzivní, trestající techniky.
– Zaměřujeme se na komplexní a ucelený systém podpory.
– Zvyšujeme povědomí o porozumění chování náročnému na péči jako způsobu komunikace člověka s jeho okolím a hledáme možnosti, jak této vzájemné komunikaci porozumět, pochopit ji, přijmout a pracovat s ní.

V České republice se Podpoře pozitivního chování věnuje organizace Děti úplňku. Hlavními a stěžejními osobami PBS je Brian McDonald, irský lektor, který přístup PBS přinesl do České republiky v roce 2020 a kterého můžete potkat na školeních. Druhou velmi důležitou osobou v PBS je Tony Osgood, britský expert a odborný konzultant v PBS, autor jediné knihy o PBS vydané v České republice.

(1) Zdroj: www.detiuplnku.cz – O PBS - Děti úplňku (detiuplnku.cz)
(2) Systémová opatření pro podporu osob s intelektovým znevýhodněním a chováním náročným na péči na období 2024–2030 | Vláda ČR (gov.cz)
(3) Zdroj: kniha: OSGOOD, T.: Podpora pozitivního chování u osob s PAS a intelektovým znevýhodněním. 1. vyd. Praha: Portál 2023. 247s. ISBN: 978-80-262-2079-4